Une maladie chronique du foie qui persiste pendant des années en France, voire des décennies, est la condition préalable au développement d'une cirrhose du foie. Les virus, les substances toxiques ou les maladies métaboliques détruisent les cellules du foie. Cela attire les cellules inflammatoires du sang, qui migrent vers le foie et causent des dommages supplémentaires. À mesure que la maladie progresse, les tissus du foie meurent et sont remplacées par du tissu conjonctif et de nouvelles hépatocytes. En Europe et aux États-Unis, 60 cas de cirrhose du foie sont causés par une consommation excessive d'alcool. Une consommation quotidienne d'environ 40 grammes d'alcool chez les hommes et de 20 grammes chez les femmes peut déjà causer des dommages irréparables au foie. Plus de 30 cas de cirrhose du foie sont dus à une hépatite virale de type B ou C. Les autres causes de cirrhose du foie sont plus rares. Il s'agit notamment des maladies métaboliques, des inflammations auto-immunes du foie, des effets secondaires des médicaments, des problèmes cardiaques et des maladies infectieuses.
Qu’est-ce que la cirrhose du foie ?
La cirrhose est une maladie irréversible du foie résultant d’une atteinte hépatique permanente donnant lieu à la formation de tissus cicatriciels. La cirrhose peut évoluer ou se stabiliser, mais elle ne peut en aucun cas régresser. Elle est caractérisée par une inflammation entraînant un ensemble de lésions diffuses. Ces lésions, dont la principale est la destruction des hépatocytes, induisent une régénération anarchique de ces tissus associés à une cicatrisation. Cette réorganisation des hépatocytes modifie la structure du foie et forme des nodules, amas de cellules, anormaux. La cirrhose est donc l’aboutissement d’une lente transformation du foie par la fibrose. Chez les patients alcooliques et obèses, la cirrhose est souvent précédée par une stéatose hépatique, correspondant à une accumulation et à l’infiltration de graisse dans le foie, événement, associé également au syndrome métabolique.
Ces modifications, rendant le foie plus dur, et la formation de nodules, conduisent à une obstruction de la circulation sanguine dans le foie aboutissant à la perte de ses fonctions, fonctions métaboliques et de régulation, et menant à de multiples complications. La cirrhose modifie donc la fonction et la structure du foie, ce qui a plusieurs conséquences : les fonctions primaires du foie telles que la filtration du sang et la sécrétion de bile ne sont plus remplies. Une hypertension portale se développe, augmentation de la pression à l’intérieur du système veineux qui conduit le sang en provenance de l’appareil digestif vers le foie, favorisant la formation dans l’œsophage de varices, dilatation des veines, qui peuvent saigner. À terme, la cirrhose peut évoluer en cancer du foie dans les 15 à 20 ans suivant son apparition.
Causes et facteurs de risque
Les motifs et risques de cirrhoses sont nombreux comme l'alcool et l'hépatite virale qui sont responsables de 90 % des cirrhoses. En France, l'alcoolisme est responsable d'environ 50 % des cirrhoses. La quantité d'alcool et la durée d' intoxication nécessaires pour provoquer une cirrhose semblent assez variables selon les individus. La cirrhose alcoolique est habituellement précédée d'une période de latence qui ne se traduit que par un foie augmenté de volume, à cause d'une surcharge en graisses ou stéatose hépatique. Cette surcharge peut régresser totalement si l'intoxication est interrompue. Il s'agit en général d'une cirrhose micronodulaire. Les hépatites virales, surtout B et C chroniques, peuvent se compliquer de cirrhoses.
Les autres causes et risques de cirrhose :
- Les hépatites médicamenteuses ou toxiques ;
- Une obstruction biliaire prolongée ;
- L'hémochromatose primitive est une affection génétique liée à un défaut de régulation de l'absorption intestinale du fer qui se fait de façon excessive :
Le fer s'accumule dans les tissus et notamment dans le foie où, à la longue, il provoque une fibrose puis une cirrhose. Cette atteinte du foie est assez longtemps bien tolérée et le contraste entre le gros foie et le peu de signes biologiques est évocateur. La maladie est 10 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme du fait de la déperdition de fer lors des menstruations, et est reconnue vers 40-60 ans. Les autres signes cliniques du trouble sont les témoins des dépôts de fer dans les différents organes, c'est la peau ou pigmentation cutanée, le pancréas ou diabète, le cœur ou insuffisance cardiaque, les gonades ou déficit gonadique.
L'examen de sang confirme le diagnostic ou augmentation du taux de fer sérique ou hypersidérémie, saturation de la transferrine. Le traitement consiste essentiellement en des saignées répétées qui entraînent la diminution des dépôts de fer dans les tissus. Il existe également la possibilité d'administration d'un agent dit chélateur du fer qui contient une substance qui se lie au fer et entraîne ainsi son excrétion par voie fécale/urinaire. Il existe des hémochromatoses secondaires liées à des transfusions répétées (apport important de fer), des anémies hémolytiques, une cirrhose alcoolique, une anastomose porto-cave ;
La maladie de Wilson est une maladie génétique liée à l'accumulation de cuivre dans différents organes : foie, cornée, système nerveux central. Le mécanisme enzymatique en cause est mal connu, défaut de synthèse de la céruloplasmine. La maladie est reconnue en général chez l'enfant ou l'adolescent. L'atteinte hépatique est caractérisée par une fibrose puis une cirrhose. L'atteinte de la cornée se manifeste par un anneau brun-vert situé à la périphérie de la cornée, anneau de Kayser-Fleischer. L'atteinte du système nerveux central se manifeste par un syndrome extrapyramidal. Le traitement consiste en l'administration d'un médicament chélateur du cuivre, pénicillamine. La cirrhose biliaire primitive est une affection frappant principalement la femme entre 40 et 50 ans. Elle semble liée à une obstruction des voies biliaires intrahépatiques dont la cause précise est inconnue, mais probablement auto-immune. Le trouble débute par un prurit qui précède de plusieurs mois l'apparition d'un ictère. Le foie et la rate sont augmentés de volume et les signes de cholestase apparaissent. L'hypothèse repose sur la mise en évidence d'anticorps antimitochondries dans le sérum. Le pronostic est variable.
D'autres motifs de cirrhose en France sont parfois retrouvés comme cirrhose cardiaque, schistosomiase, galactosémie. Par ailleurs, les spécialistes du foie s'alarment aujourd'hui des dégâts provoqués par le surpoids sur le foie à l'origine de stéatose hépatique non-alcoolique (NASH pour son acronyme en anglais). La stéatohépatite non-alcoolique correspond à une accumulation d’acides gras sous forme de triglycérides dans le foie. Cette anomalie est surtout retrouvée chez les personnes diabétiques, en surpoids, obèses ou présentant un syndrome métabolique.
Traitements médicaux de la cirrhose
La cirrhose est une maladie irréversible, contre laquelle il n’existe pas de traitement réellement efficace, hormis la greffe de foie. Il faut traiter en premier lieu la cause de la cirrhose et limiter les facteurs aggravants :
- en cas de cirrhose dite alcoolique, le sevrage est indispensable.
- en cas de cirrhose associée à un syndrome métabolique, il est nécessaire de perdre du poids, de contrôler le diabète avec un traitement bien suivi et d’abaisser le taux de lipides dans le sang.
- dans le cas d’une hépatite virale, des traitements antiviraux doivent être administrés.
De manière plus générale, la Haute Autorité de Santé souligne l’importance de :
- prévenir et traiter les complications de la cirrhose, hémorragie digestive, infections bactériennes, carcinome hépatocellulaire ;
- mettre à jour ses vaccinations, hépatite A, hépatite B, grippe, pneumocoque ;
- adopter des mesures hygiéno-diététiques, en particulier des soins buccodentaires ;
- bénéficier d’un accompagnement global.
Le Service des Maladies du Foie dans un Centre Hospitalier Universitaire ou CHU en France prend en charge l'évaluation et le traitement des maladies du foie et des voies biliaires comme hépatites, cirrhoses, tumeurs. L'unité d'alcoologie offre une prise en charge individualisée aux personnes souffrant de problème d'alcool. Il dispose d'une unité de soins intensifs spécialisée dans la prise en charge des maladies graves du foie, d'un centre de référence dans l'hypothèse et le traitement des surcharges en fer, du centre de référence régional des hépatites virales. Il est spécialisé dans la prise en charge des tumeurs et a une activité importante de transplantation hépatique. Il a des liens fonctionnels étroits avec l'unité de recherche Inserm UMR991 afin de pouvoir offrir aux patients l'accès aux traitements les plus récents et participer au développement de recherches innovantes. Dans ce service, on soigne notamment, cancer, cirrhose, hémochromatose, hépatite, hépatite virale, trouble alcoolique, transplantation hépatique.
Les symptômes de la cirrhose
Il n'y a pas de symptôme pendant longtemps. Cependant, il existe parfois une fatigue, une perte d'appétit, un amaigrissement. À la palpation, le foie est souvent augmenté de volume, mais surtout, il présente une consistance ferme ou dure avec un bord inférieur tranchant. Il est en général indolore.
D'autres symptômes peuvent déjà être notés :
- des signes traduisant la défaillance du foie : léger ictère des conjonctives, angiomes stellaires, érythrose palmaire ou rougeur au niveau de la paume de la main, flapping tremor ou tremblement des mains ;
- des signes traduisant une hypertension de la veine porte : splénomégalie ou augmentation du volume de la rate, circulation collatérale abdominale.
Évolution de la cirrhose
Les complications possibles sont nombreuses :
- l'ascite est la complication la plus fréquente. Elle peut s'installer rapidement ou progressivement. C'est un épanchement liquidien dans la cavité péritonéale qui se traduit lorsqu'il est important par la distension mate de l'abdomen. Le liquide est clair, de couleur jaune pâle. L'ascite s'accompagne d'une diminution de la diurèse et d'œdèmes des membres inférieurs. À un stade avancé, des anomalies hydroélectrolytiques apparaissent comme baisses du sodium, du potassium et de l'azote dans le sang ;
- les ictères sont également une complication fréquente. Il y a augmentation de la bilirubine libre et conjuguée dans le sang. C'est un ictère mixte ;
- les infections sont très fréquentes et s'expliquent par la diminution des systèmes de défense anti-bactérienne ;
- il existe souvent une fièvre modérée dans les cirrhoses dont l'origine est mal connue ;
- les hémorragies digestives (hématémèses, méléna) sont des complications fréquentes et graves. Elles relèvent de trois grands motifs : rupture de varice œsophagienne, ulcère gastroduodénal, gastrite hémorragique. L'évaluation de la lésion qui saigne doit être faite en urgence grâce à la fibroscopie. Les troubles de la coagulation favorisent ces hémorragies ;
- le cancer primitif ou hépatome est une complication grave de la cirrhose. Différents symptômes permettent de suspecter l'apparition du cancer : fièvre, douleurs de l'hypochondre droit (flanc droit), ictère très foncé, hémorragie digestive, augmentation des phosphatases alcalines, augmentation des alpha-2-globulines et de l'alpha-fœtoprotéine. Le diagnostic est affirmé par l'échographie, la tomodensitométrie et l'artériographie sélective ;
- l'encéphalopathie hépatique peut être spontanée ou provoquée par une cause précise comme infection, hémorragie digestive, sédatifs, diurétiques. Le degré de l'encéphalopathie est variable, de même que son évolution. Elle associe un "flapping tremor" ou secousses musculaires brusques et brèves, une odeur particulière de l'haleine ou fœtor hepaticus, des signes pyramidaux ou Babinski bilatéral et des signes extra-pyramidaux ou hypertonie et roue dentée.
Maladies métaboliques
- Hämochromatose :
Ce trouble héréditaire apparaît généralement chez les hommes, plus rarement chez les femmes, à un âge avancé et se caractérise par un stockage accru du fer dans l'organisme. L'excès de fer se dépose dans divers organes et endommage également le foie.
- Déficit en antitrypsine (déficit en inhibiteur de l'alpha-1-protéinase) :
Maladie héréditaire dans laquelle un tissu élastique accru est dégradé par des protéinases. La maladie, dans laquelle une molécule protéique altérée (anti-protéinase) est produite dans les tissus du foie et ne peut être expulsée, les détruit, ce qui entraîne une cirrhose.
- Fibrose kystique :
Le trouble métabolique héréditaire le plus courant se caractérise par un trouble fonctionnel des glandes productrices de mucus. Les glandes produisent une sécrétion de plus en plus visqueuse dans les poumons et le tube digestif. Cette sécrétion est difficile à transporter hors du corps et détruit donc le tissu de l'organe.
- La maladie de Wilson :
Dans ce trouble héréditaire, le cuivre ne peut pas être suffisamment excrété par l'organisme. Le métal s'accumule dans divers organes. Il peut en résulter une cirrhose du foie, des troubles de la mémoire, des tremblements et des psychoses.
Inflammation liée au système immunitaire
- Auto-immunhépatite :
Le trouble touche surtout les femmes. La cause de cette forme d'inflammation du foie est inconnue. Dans le corps du patient, des anticorps sont formés contre les propres tissus du corps (autoanticorps). Toutefois, ces derniers ne sont pas considérés comme le déclencheur du trouble.
- Cirrhose biliaire primitive (CBP) :
La CBP est causée par une inflammation chronique des voies biliaires (cholangite) dont la cause est également inconnue. Dans plus de 95 cas, des anticorps sont détectables, ce qui indique une maladie auto-immune.
- La cholangite sclérosante primaire (CSP) :
La CSP est une maladie durable dans laquelle des cicatrices inflammatoires se forment sur les voies biliaires moyennes et plus larges. Cela provoque une "stase biliaire" et les canaux biliaires meurent lentement, ce qui peut entraîner une cirrhose.
Autres causes
En cas d'utilisation prolongée, certains médicaments et produits chimiques peuvent endommager les tissus du foie. Les toxines directes du foie comprennent le chlorure de polyvinyle (PVC) et les solvants tétrachlorure de carbone et benzène. Les champignons, tels que les champignons des feuilles de tubercules, peuvent causer des dommages massifs et aigus au foie et entraîner une insuffisance hépatique.
- Insuffisance cardiaque droite chronique :
Si la puissance de pompage du ventricule droit est trop faible, le sang est congestionné dans la circulation sanguine du corps. La pression accrue qui en résulte dans le foie détruit le tissu hépatique et peut entraîner une cirrhose.
- Syndrome de Budd-Chiari :
Si les veines du foie sont fermées à la naissance ou plus tard dans la vie par des thromboses ou des tumeurs, une cirrhose peut se produire.
- Bilharziose :
Dans les pays tropicaux, l'infection par la douve est l'une des principales causes de cirrhose. Les larves pénètrent dans le sang ou le système lymphatique par l'eau contaminée en passant par la peau et se développent en vers adultes dans le foie. De plus, leurs œufs peuvent obstruer la veine porte et donc endommager le tissu hépatique.